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Oui
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Oui
Non

 

Traitement médical en cours :

Oui
Non

 

Brossage :

Tous Les Jours
Toutes Les Semaines
Rarement

 

Divers (santé, comportement, habitudes, etc.) :

 

La prestation

 

Période du ... au ... inclus :

 

Nombre total de jours :

 

Type de prestation :

Tarif à La Visite
Forfait Week-End 3 Jours
Forfait Weeek-End 4 Jours
Forfait Semaine

 

Durée de la visite :

30 Minutes
1 Heure

 

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